Ferritine et CRP élevées : quand l'inflammation fait monter la ferritine

Deux lignes de votre bilan sont en gras : la ferritine, et la CRP. Le réflexe est de lire la ferritine comme un stock de fer, et de conclure à un excès. C'est la lecture la plus courante, et c'est souvent la mauvaise. Cet article explique pourquoi ces deux marqueurs montent ensemble, comment l'inflammation fausse la ferritine dans les deux sens, et quel troisième chiffre permet d'y voir clair.

La ferritine est une protéine de phase aiguë

À l'intérieur des cellules, la ferritine est bien la protéine qui stocke le fer. Mais la ferritine que l'on dose dans le sang n'est pas fabriquée dans le sang. Elle en sort, en partie parce que des cellules abîmées la relarguent, en partie parce que l'inflammation stimule sa production. C'est ce qui en fait, au même titre que la CRP, une protéine dite de phase aiguë : un marqueur qui monte quand le corps est en réaction, quelle qu'en soit la cause.

Conséquence : une ferritine élevée avec une CRP élevée ne dit pas « trop de fer ». Elle dit d'abord « il y a une inflammation, et elle gonfle la ferritine ». Le fer n'est qu'une des lectures possibles, et pas la plus fréquente.

De combien l'inflammation gonfle-t-elle la ferritine ?

L'ordre de grandeur a été mesuré, parce que l'Organisation mondiale de la santé utilise la ferritine pour estimer la carence en fer dans les populations, et que l'inflammation faussait ces estimations.

Autrement dit : avec une CRP au-dessus de 5 mg/L, il faut mentalement diviser la ferritine par 1,3 pour retrouver ce qu'elle serait sans inflammation, et par près de 2 au pic d'une réaction. Une ferritine à 130 sous inflammation correspond à une ferritine « vraie » autour de 100, parfois moins.

Le piège : une carence en fer cachée derrière une ferritine normale

C'est le versant que l'on rate le plus souvent. Si l'inflammation gonfle la ferritine, alors une personne réellement carencée en fer peut afficher une ferritine dans la norme, simplement parce que son inflammation la maintient artificiellement haute. Le laboratoire écrit « normal », la fatigue reste, et personne ne cherche plus du côté du fer.

Le mécanisme passe par une hormone du foie, l'hepcidine. Sous l'effet de l'inflammation, l'hepcidine monte, bloque l'absorption intestinale du fer et enferme le fer disponible dans les cellules de stockage. Le fer est là, mais séquestré : la ferritine est haute, et pourtant la moelle osseuse en manque. C'est le tableau de l'anémie inflammatoire, décrit dans la revue de Weiss, Ganz et Goodnough, 2019. C'est aussi pour cette raison qu'un fer isolé, ou une ferritine isolée, ne se lit jamais sans son contexte inflammatoire.

Les causes d'une ferritine élevée, dans l'ordre de fréquence

La recommandation britannique d'hématologie, qui encadre l'exploration d'une ferritine haute, liste les causes à envisager. L'ordre compte : la surcharge en fer, celle à laquelle tout le monde pense, est loin d'être la première.

• L'inflammation, aiguë ou de bas grade, y compris celle d'un tissu adipeux en excès.
• Le foie : stéatose (le foie gras métabolique), consommation d'alcool, hépatites. Un foie qui souffre relargue de la ferritine.
• Le syndrome métabolique : tour de taille, glycémie, triglycérides. C'est la cause qui monte le plus dans les pays occidentaux, et on parle d'hyperferritinémie métabolique.
• La surcharge en fer réelle, génétique (hémochromatose) ou acquise (transfusions). Elle se reconnaît à une saturation de la transferrine élevée.
• Plus rarement, certaines maladies du sang ou tumorales, que le contexte clinique oriente.

Le marqueur qui tranche : la saturation de la transferrine

La transferrine est le transporteur du fer dans le sang. Sa saturation dit quelle proportion de ce transporteur est effectivement chargée en fer. C'est le chiffre qui distingue les deux grandes situations :

• Saturation normale (autour de 20 à 40 %) avec ferritine haute : le fer circulant est normal, la ferritine est gonflée par autre chose. Inflammation, foie, métabolisme. C'est le cas de loin le plus fréquent quand la CRP est élevée.
• Saturation élevée (au-dessus de 45 %) avec ferritine haute : il y a vraiment trop de fer en circulation. C'est là que se cherche une surcharge, et ce n'est pas un terrain d'hygiène de vie : c'est un avis médical.

La règle de lecture chez BetterCallHealth est toujours la même : la ferritine ne se lit jamais seule. Elle se croise avec la hs-CRP (l'inflammation) et la saturation de la transferrine (le fer réel). Trois chiffres, une seule lecture. Nous détaillons le rôle de la hs-CRP dans notre article sur la hs-CRP.

Que faire de ce résultat

1. Vérifier que le bilan comporte bien les trois marqueurs : ferritine, hs-CRP, saturation de la transferrine. Si la saturation manque, la demander.
2. Si la saturation est normale et la CRP haute, la question n'est pas le fer : c'est la source de l'inflammation. Elle se cherche du côté du foie, du tour de taille, de l'intestin, et elle se travaille avec les leviers décrits dans notre article sur comment faire baisser la CRP.
3. Si la saturation est élevée, ou si la ferritine dépasse largement la norme, c'est le médecin qui explore, avec ses propres examens.
4. Dans tous les cas, ne pas prendre de fer sur la seule foi d'une ferritine « basse-normale » sous inflammation, ni en arrêter sur la seule foi d'une ferritine « haute » sous inflammation. Le chiffre est faussé dans les deux sens.

Questions fréquentes

Ce qu'il faut retenir

Ferritine et CRP élevées ensemble racontent le plus souvent une seule histoire : celle d'une inflammation qui gonfle un marqueur qu'on prend pour un stock de fer. Le troisième chiffre, la saturation de la transferrine, sépare cette histoire de la surcharge réelle. Et une fois l'inflammation identifiée comme la cause, c'est elle qu'on travaille, pas le fer.